山東推動定制型商業醫療保險發展

◆進一步擴大投保人員范圍◆實施投保優惠激勵措施

12月14日，記者從山東省政府新聞辦舉行的新聞發布會上獲悉，為推動定制型商業醫療保險規范發展，省醫保局聯合國家金融監督管理總局山東監管局等12個部門單位，制定《關于推動定制型商業醫療保險可持續發展的意見》（以下簡稱《意見》）。

“定制型商業醫療保險作為多層次醫療保障體系的組成部分，其特殊性在于政府支持推動、與基本醫療保險有序銜接。”省醫保局副局長黃曉軍介紹，《意見》提出到2025年參加基本醫療保險人員投保率達到30%以上，保險賠付占醫療總費用比例逐步提高；建立起政府支持推動、市場機制運作、保費資金穩健運行，與基本醫療保險有效銜接、有益補充的定制型商業醫療保險制度。

據了解，此前各地普遍規定，只有在當地參加基本醫保的參保人才能投保當地定制型商業醫療保險。《意見》明確，除本市基本醫療保險參保人員外，對參加了省內其他統籌區基本醫療保險的、在本市工作的單位職工或在校學生，也可投保定制型商業醫療保險；當年的退役軍人及新生兒可在參加基本醫療保險時同步投保，進一步擴大投保人員范圍。

《意見》提出，實施投保優惠激勵措施。對連續投保且未出險人員、以家庭為單位（3人及以上）投保、企業為本單位職工團體投保，可適當降低賠付起付線（包括家庭共享賠付起付線）、提高賠付比例。適當降低無既往癥年輕人保費，優化投保年齡結構。鼓勵實施父母投保其未成年子女免投保享受待遇機制，助力構建育兒友好型社會。發揮單位補充醫療保險的協同配合作用，企業根據國家政策規定為職工支付的補充醫療保險費，不超過職工工資總額5%標準內的部分可在企業所得稅稅前扣除。

為發揮多部門作用，鼓勵困難群眾投保，《意見》明確，民政、鄉村振興等部門和工會、婦聯、殘聯等群團組織，要立足部門職責，引導社會力量積極參與，鼓勵多渠道籌集資金為困難居民和職工購買定制型商業醫療保險，提高困難群眾多層次醫療保障水平。完善醫保個人賬戶家庭共濟功能，下一步開通省內跨市為直系親屬（配偶、子女、父母）投保支付服務，建立完善代扣代繳制度，為直系親屬投保提供方便，提升醫保個人賬戶支付功能。

《意見》規范統一了賠付范圍、賠付責任和賠付標準，著重解決重特大疾病個人負擔、基本醫療保險報銷后個人負擔和基本醫療保險目錄外醫藥費用，并可根據經濟發展水平不斷優化調整，增強了各市賠付待遇均衡性。同時《意見》要求加強投保資金管理使用，規定了年度賠付率不低于80%的要求，可以3年為周期進行評估，確保資金最大限度用于投保群眾就醫保障。

為優化經辦服務，《意見》明確暢通咨詢投訴渠道，建立賠后訪問機制。加強醫保與商保的信息匯聚共享，提高投保運營服務掌辦網辦效率，開通線上“一站式”理賠服務和線下7個工作日快賠服務。優化理賠資金支付定點醫療機構的流程，提升定點醫療機構資金撥付效率，減輕個人墊付資金壓力。此外，要求各市開發貼近群眾生活、具有本地人文特色的增值服務產品，打造山東定制型商業醫療保險服務品牌。

（大眾日報客戶端記者張依盟報道）